En las puertas del infierno, aunque saliendo. Así podría describirse la situación de la Administración Provincial del Seguro de Salud (Apross). La entidad acaba de certificar su balance 2024, en el que logró enderezar la mayoría de sus números, aunque sigue bajo el flagelo de los amparos y sin mejorar todavía de manera sustancial el monto que les paga a sus prestadores.
En el año que pasó, cerró con un superávit de 5.038 millones de pesos, el equivalente al 7% de sus ingresos, según certificó el estudio de Dutto y Asociados. Pero el dato relevante es que salió del rojo del 2023, el último administrado por la gestión de Juan Schiaretti, en el que estuvo Nicolás Carvajal al frente de la entidad. Ese año, el déficit fue de 18.688 millones de pesos, a precios de hoy.
Llaryora puso al frente del Apross a Pablo Venturuzzi, abogado y asesor letrado del municipio en la gestión capitalina, aunque pasó por el Tribunal de Cuentas y el directorio de la Agencia ProCórdoba. Desembarcó con un equipo técnico con el mandato de revertir las deficiencias de cobertura, especialmente en el interior y las quejas recurrentes tanto de afiliados como de prestadores.
En el 2024, el Apross tuvo ingresos por 570.406 millones de pesos, 6,7% más que en el 2023. Los gastos, en tanto, crecieron 7,32%, con 559.115 millones. Los costos de administración bajaron de 14.107 millones a 13.097 millones y las inversiones en los fondos Champaquí del Bancor (en los tiempos de alta inflación) arrimaron 7.136 millones adicionales.
Los administradores sostienen que la mejora real fue del 32%: 15 puntos se explican por una mayor eficiencia en el gasto y 17 puntos, por los ingresos adicionales que se pidieron apenas asumió la gestión actual. Ahí hay que contar un punto extra de aporte por afiliado, una suba de aportes de los voluntarios y adherentes, se actualizó el Fondo de Enfermedades Catastróficas y se creó, aunque nunca se aplicó aun, el Fondo de Enfermedades de Enfermedades Emergentes e Innovación Tecnológica.
En el organismo hablan de un “un año de 14 meses”, porque hubo que ponerse al día con deudas en todos los frentes, en un contexto de caída real de los salarios y jubilaciones de los estatales provinciales –que son los ingresos genuinos del Apross– y con el fogonazo inflacionario del primer cuatrimestre el del año.
Los 570.406 millones de ingresos por aportes y contribuciones de los afiliados cautivos más los voluntarios arrojan un aporte promedio mensual de 72 mil pesos por afiliado, con 660 mil beneficiarios que tiene la entidad. La cifra alcanza con lo justo para cubrir el Plan Médico Obligatorio (PMO). Además, los medicamentos de alto costo deben ser afrontados íntegramente por el Apross, mientras que las obras sociales y las prepagas acceden a un Fondo Solidario de Redistribución que cubre esas patologías.
También es cierto que el Apross no está obligada incluso a cubrir el PMO porque es de jurisdicción provincial, no alcanzada por la regulación nacional.
El propio Llaryora enfatiza en cuanto puede que se trata de un seguro, por lo tanto, debe cubrir sólo las prestaciones establecidas en el contrato. Dicen algunos que era tal el desmadre de las cuentas heredadas y el descontento del afiliado que barajó incluso la idea de cerrarlo.
El gobernador era de la idea de que cada afiliado eligiera dónde ir y que se diera cuenta que con esa plata no habría muchas opciones, pero finalmente optó por el intento de enderezarla.
Ingresos y gastos 2024
El 45% de los ingresos del Apross proviene de los empleados provinciales y 20%, jubilados de la Provincia. En promedio, estos ingresos subieron apenas 80% (contra una inflación del 119%). Esto es porque mucho de los aumentos se dieron no remunerativos y porque, además, los salarios perdieron frente a la inflación. El 1% adicional contribuyó levemente en la mejora de los ingresos (7 puntos de los 17 que mejoraron los recursos), los aumentos a los voluntarios contribuyeron en cinco puntos; la renta en los Fondos Champaquí, tres puntos y el Fondo de Enfermedades Catastróficas, tres puntos. Este Fondo pasó de 3.700 a 8.270 pesos en el año, 123,5%.
Del lado del gasto, el nuevo convenio con la industria farmacéutica morigeró este rubro, que se lleva el 44% del gasto, entre medicamentos habituales, HIV y oncológicos. Les prometió (y cumplió) pronto pago y por eso, accedió a descuentos por cumplimiento y volumen que antes se perdían.
Aspiran que la implementación de la receta electrónica sea clave para controlar la dispensa excesiva de medicamentos, que muchas veces se ve que se revende en circuitos informales. La leche maternizada es un ejemplo: empezó el nuevo sistema el 10 de febrero y los pedidos bajaron 70%. Se espera que algo parecido pase con la provisión de tiras de insulina.
Salteó algunas federaciones de profesionales, como los odontólogos, a quienes acusaba de sumarle burocracia y demorar la transferencia a quienes efectivamente prestan el servicio. Hoy hay 350 profesionales que volvieron a ser prestadores del Apross, con cobro directo de la institución.
Hilar más fino
Para sacarle presión al Ferreyra, que llegó a estar desbordado, empezaron a mirar con lupa el interior, fortaleciendo prestadores estratégicos y obligándolos a que trabajen de manera complementaria, sin superponerse determinadas prestaciones o guardias.
El Apross sostiene que la mejora sustancial que se logró con los prestadores fue el haber acelerado los plazos de pago: en diciembre del 2024, el 72% estaba cobrando a los 30 días y el 16%, antes de los 60. En marzo de este año, el 82% ya estaba en los 30 días. Pero claro, todo se hizo sin reconocer grandes mejoras en los honorarios. Aseguran que ése es el paso que sigue.
“Estamos implementando herramientas de gestión digitales, que permitirán sacar turnos, hacer gestiones administrativas, empadronamientos para pacientes crónicos y seguimientos de tratamientos. Por eso, a los médicos e instituciones que nos concedan agenda, vamos a mejorar los pagos de las prestaciones”, anticipa Venturuzzi.
“Ofreceremos 13 mil pesos por consulta médica (más coseguro) al profesional que disponibilice turnos en la app del Apross”, agrega.
Osde, por caso, paga 12 mil pesos. “Disponibilizar” es entrar y ver que hay turnos disponibles con ese prestador en un plazo razonable. Es sabido que quien va particular, siempre consigue rápido.
Estará destinado en una primera etapa a la medicina clínica, pediatría, cardiología y ginecología. Luego, el afiliado tendrá que completar una encuesta de satisfacción, lo que permitirá conocer el comportamiento de la oferta prestacional. El coseguro es de 2.500 pesos. Así, con 15.500 pesos por afiliado, en el Apross entienden que ofrecerán una buena y pronta atención.
Abandonaron Farmalink, un sistema de gestión cerrado que manejan las droguerías y que impide que el financiador sea el único que accede a todo el circuito el medicamento, desde quién lo dispensa, quién lo compra y cuánto y en qué lugar.
Además, se inició un proceso de empadronamiento de los prestadores de discapacidad, para controlar efectivamente que se brinden las prestaciones que el Apross paga. En este rubro, la entidad pagó 48.344 millones de pesos, más que por medicamentos. Hay 79 instituciones categorizadas y cinco mil prestadores individuales, con 11 mil afiliados con diferentes discapacidades.
6.117 afiliados para financiar 14 amparos
Otro tema gravoso es el frente judicial. Por esta vía se han impuesto una serie de obligaciones fuera de la cartilla de coberturas que sacan de eje las cuentas del Apross. En el 2024 hubo 166 acciones judiciales, más que las 135 recibidas en el 2023.
En general, se pide la cobertura de medicamentos que no están en el vademécum del Apross porque carecen de evidencia científica o porque deben ser sustentadas con documentación extra que, dicen en la entidad, no aporta el afiliado ni el médico tratante.
Hay actualmente 14 amparos que en el 2024 le insumieron al Apross 4.745,5 millones de pesos, más que los 4.095 millones que se pagó a los bioquímicos. Hace falta el aporte de 6.117 afiliados, que no usen la cobertura para cubrir el costo de los 14 amparos.
