En el complejo entramado del sistema de salud argentino, conviven tres subsistemas (público, obras sociales y medicina prepaga) bajo un marco normativo desparejo y, en muchos aspectos, anacrónico. Uno de los pilares conceptuales y regulatorios más importantes, el Programa Médico Obligatorio (PMO), se transformó en una camisa de fuerza para la eficiencia, la equidad y la sostenibilidad del sistema.
La necesidad de reformas y de desregulaciones efectivas no sólo es una cuestión económica o técnica, sino una urgencia social. El PMO –que debería garantizar un mínimo universal y actualizado de prestaciones esenciales para toda la población– hoy está desactualizado en su contenido y, lo que es más grave aún, no es obligatorio ni homogéneo para todos los subsistemas.
Un modelo fragmentado
El PMO fue creado en los años 1990 como un listado de prestaciones médicas básicas que debían garantizar las obras sociales, y con el tiempo fue tomado como referencia por el sector de medicina prepaga. Sin embargo:
- No se aplica al sector público, que ofrece según disponibilidad y presupuesto.
- No es exigible con igual fuerza en todas las obras sociales (especialmente las provinciales y pequeñas).
- Las empresas de medicina prepaga, aunque están legalmente obligadas, operan en un terreno difuso, ya que apelan a interpretaciones judiciales o administrativas que erosionan el alcance del PMO.
Además, el contenido del PMO no se ha actualizado en tiempo real con los avances médicos, epidemiológicos y tecnológicos, lo que lo convierte en una referencia obsoleta tanto en medicina general como en especialidades críticas como oftalmología, cardiología o salud mental.
Qué hacen otros países
En países con sistemas de salud robustos –como Suiza, Países Bajos, Francia, Reino Unido o Taiwán–, la cobertura universal básica está definida por ley o por agencia estatal independiente, y se revisa periódicamente para incorporar innovaciones clínicas y cambios en las necesidades poblacionales.
En los sistemas de salud más avanzados del mundo, el acceso a prestaciones esenciales está organizado a través de paquetes básicos universales que son definidos por ley, revisados periódicamente y financiados de forma solidaria.
En Suiza, el paquete es obligatorio para todos los ciudadanos, se actualiza de forma anual y se aplica de forma universal, con un financiamiento mixto que combina primas individuales y subsidios estatales.
En los Países Bajos, el paquete también es obligatorio, se revisa cada año con criterios técnicos y se aplica a toda la población, financiado mediante aportes laborales, fondos de riesgo y subsidios públicos.
En Francia, el Estado regula de manera permanente las prestaciones cubiertas, con aplicación universal y un financiamiento basado en impuestos generales y cotizaciones sociales.
Taiwán opera con un sistema nacional único que ofrece un paquete unificado de cobertura para todos, actualizado con frecuencia, y financiado a través de un fondo nacional de salud nutrido por impuestos y contribuciones.
A diferencia de Argentina, en estos países la cobertura básica es exigible, equitativa y financiada con criterios solidarios y sostenibles, y se contemplan copagos en las prestaciones de complejidad.
El caso oftalmológico
En oftalmología, las diferencias son aún más notorias. El PMO argentino incluye escasas prestaciones explícitas, centradas en patologías graves o prevenibles (como retinopatía diabética o cataratas), pero no garantiza controles periódicos ni tratamientos ambulatorios de enfermedades frecuentes, como glaucoma o degeneración macular.
La comparación internacional evidencia que Argentina presenta una cobertura oftalmológica fragmentada e incompleta en relación con los principales sistemas de salud del mundo.
Mientras países como Francia, Suiza, Países Bajos y Taiwán ofrecen cobertura integral o mayoritariamente garantizada para intervenciones oftalmológicas críticas, en Argentina muchas de ellas están ausentes del PMO o sólo son reconocidas de modo parcial.
La consulta preventiva oftalmológica está cubierta de forma ambigua en Argentina, mientras que es incluida, aunque con copagos o deducibles, en todos los países analizados.
En el caso del tratamiento farmacológico del glaucoma, Argentina sólo cubre el 40% del valor de los colirios, mientras que en Francia la cobertura es total bajo su régimen de enfermedades crónicas, y el resto de los países ofrecen cobertura parcial o total.
Las inyecciones intravítreas, fundamentales para el tratamiento de la degeneración macular, no están incluidas en el PMO argentino, mientras que son parte de la cobertura habitual en todos los demás países observados.
Lo mismo ocurre con el tamizaje de retinopatía diabética, que no es obligatorio en Argentina, pero sí forma parte de programas sistemáticos o regionales en las otras jurisdicciones, e incluso es obligatorio en Taiwán.
Por último, la vitrectomía compleja, una intervención de alta complejidad, está incluida en Argentina sólo con indicación quirúrgica específica –lo cual puede requerir auditoría y validación previa–, mientras en Francia, Suiza, Países Bajos y Taiwán se incluye sin restricciones destacadas.
Además, mientras que en Argentina muchas prestaciones deben ser judicializadas o dependen del “buen prestador”, los sistemas internacionales las reconocen como parte de un derecho efectivo, previsible y financiado.
Qué se necesita
La Argentina necesita avanzar en una reforma integral del PMO que contemple:
- Universalidad: que sea obligatorio y exigible para todos los subsistemas.
- Actualización periódica: basado en evidencia científica, epidemiología y costo-efectividad.
- Cobertura realista y solidaria: que evite el “catálogo infinito”, pero garantice lo esencial para la salud poblacional.
- Mecanismos de financiamiento mixtos y transparentes, con participación estatal efectiva y no sólo dependencia de los aportes laborales, y contemplando que hay prestaciones que no tienen cobertura y se pagan de manera particular, ya que su costo es muy elevado.
- Valorización adecuada de las prestaciones en función de los costos reales.
Conclusión
Sin un piso común, el sistema de salud argentino seguirá siendo un archipiélago de islas descoordinadas, con ciudadanos de primera y de segunda, según su cobertura. La oftalmología, como otras especialidades médicas, es testigo y víctima de esa fragmentación.
Una reforma del PMO no es sólo una necesidad técnica, sino una exigencia ética y sanitaria. No se trata de gastar más, sino de gastar mejor y con equidad.
El verdadero cambio no vendrá de un nuevo listado, sino de una nueva forma de entender la salud como derecho efectivo, financiado con responsabilidad y regulado con inteligencia.
*Magíster en Administración de Servicios de Salud
